Retribusi Pelayanan Kesehatan pada PUSKESMAS
PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA
NOMOR 12 TAHUN 2000
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 9
Besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
| A. | Rawat Jalan | |
| 1. | Tarif rawat jalan ditetapkan sebesar Rp. 600,- setiap pemeriksaan meliputi klinik umum, klinik gigi, klinik KIA/KB dan pemberian obat | |
| 2. | Pasien rawat darurat dikenakan tarif sebesar 2 X (dua kali) tarif retribusi sebagaimana tersebut pada nomor 1 huruf A Pasal ini. | |
| 3. | Apabila diperlukan tindakan medik operatif/non operatif, pelayanan penunjang diagnostik, konsultasi kesehatan, maka dikenakan biaya sesuai tarif yang ditentukan untuk jenis pemeriksaan/tindakan tersebut | |
B. TARIF RAWAT INAP
Akomodasi dan jasa konsultasi medik
| No | Jenis Perawat | Akomodasi Perawat per hari (Rp) |
Jasa Konsultasi Medik Perkunjungan |
|
| Dokter Umum Perkunjungan (Rp) | Dokter Spesialis Per Kunjungan | |||
| 1 | Ibu melahirkan | 4.000,- | 1.500,- | 3.000,- |
| 2 | Bayi baru lahir normal | 2.000,- | 1.500,- | 3.000,- |
| 3 | Bayi prematur/kelainan | 3.000,- | 1.500,- | 3.000,- |
| 4 | Pasien umum | 4.000,- | 1.500,- | 3.000,- |
Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, serta pemakaian mobil Ambulans/Puskesmas Keliling, maka dikenakan biaya tambahan sesuai tarif yang berlaku
C. TARIF RAWAT KUNJUNGAN RUMAH
| Tarif Rawat Kunjungan Rumah ditetapkan sebesar Rp. 7.200,- per kunjungan |
D. TARIF TINDAKAN MEDIK
| No | Jenis Tindakan | Besarnya Retribusi (Rp) |
| 1 | Bedah | |
| a. Tumor jinak; aterom, lipoma | 25.000,- | |
| b. Jahit luka | ||
| Tiap jahitan pertama | 5.000,- | |
| Tiap jahitan berikutnya | 1.000,- | |
| c. Perawatan luka | 3.000,- | |
| d. Sirkumsisi | 30.000,- | |
| e. Insisi/eksisi | 8.000,- | |
| f. Luka bakar (kurang dari 10% luas tubuh) | 5.000,- | |
| g. Gigitan binatang | 5.000,- | |
| h. Kateterisasi retensi urin | 50.000,- | |
| i. Ekstraksi kuku | 10.000,- | |
| 2 | Kebidanan dan Penyakit Kandungan | |
| a. Sterilisasi/MOW | 100.000,- | |
| b. Evakuasi manual plasenta | 25.000,- | |
| c. Evakuasi digital pada abortus inkompletus | 50.000,- | |
| d. Pemasangan IUD | 25.000,- | |
| e. Pelepasan IUD | 5.000,- | |
| f. Pelepasan IUD dengan penyulit | 10.000,- | |
| g. Pemasangan Implant | ||
| 1). Implan (norplant) | 75.000,- | |
| 2). Implanon | 165.000,- | |
| h. Pelepasan Implan | 25.000,- | |
| i. Vasektomi | 50.000,- | |
| j. Partus normal | 30.000,- | |
| k.Partus kelainan presentasi | 50.000,- | |
| l. Kuretase | 50.000,- | |
| m. Partus dengan gemelli | 75.000,- | |
| n. Pap smear | 17.500,- | |
| 3 | Penyakit Mata | |
| a. Ekstraksi korpus alineum tanpa komplikasi | 5.000,- | |
| b. Ekstraksi kalsium oksalat | 5.000,- | |
| c. Jahit luka kecil palpebra | 25.000,- | |
| d. Granuloma | 25.000,- | |
| e. Chalazion, hordeolum | 15.000,- | |
| f. Probing duktus nasolakrimalis | 15.000,- | |
| g. Ekstirpasi nevus/pterygium | 50.000,- | |
| h. Operasi katarak per mata | 200.000,- | |
| 4 | Penyakit kulit dan kelamin biopsi kelenjar | 15.000,- |
| 5 | Penyakit THT | |
| a. Jasa ekstraksi serumen prop | 5.000,- | |
| b. Jasa ekstraksi korpus alienum | 5.000,- | |
| c. Tindik telinga | 2.500,- | |
| 6 | Lain-lain | |
| a. Pasang infus | 20.000,- | |
| b. Oksigenasi (per jam) | 5.000,- | |
| c. Jasa resusitasi | 5.000,- | |
| d. Pil KB | 6.000,- | |
| e. Suntik KB | 8.500,- | |
| 7 | Tindakan medik gigi | |
| a. Pencabutan (per gigi) | ||
| 1) Gigi susu | 3.000,- | |
| 2) Gigi susu dengan penyulit | 4.000,- | |
| 3). Gigi tetap | 5.000,- | |
| 4). Gigi tetap dengan penyulit | 7.500,- | |
| b. Tumpatan/tambal (per gigi) | ||
| 1) Satu permukaan | 4.000,- | |
| 2) Dua permukaan | 6.000,- | |
| 3). Lebih dari dua permukaan | 8.000,- | |
| c. Tumpatan sementara perawatan saraf per gigi | 3.500,- | |
| d. Pembersihan karang gigi/skaling (per regio) | 2.500,- | |
| e. Perawatan abses dengan insisi | 4.000,- | |
| f. Operkulektomi | 5.000,- | |
| g. Operasi M3 miring (sederhana) | 25.000,- | |
| h. Buka jahitan operasi | 3.000,- | |
E. TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
| No | Jenis Pemeriksaan | Besarnya Retribusi (Rp) |
| 1 | Pemeriksaan laboratorium klinik | |
| a. Hematologi | ||
| 1). Laju enap darah | 1.500,- | |
| 2). Hematokrit | 2.000,- | |
| 3). Eritrosit | 1.500,- | |
| 4). Retikulosit | 1.500,- | |
| 5). Lekosit | 1.500,- | |
| 6). Trombosit | 2.500,- | |
| 7). Golongan darah | 2.500,- | |
| 8). Hemoglobin | 1.000,- | |
| 9). Hitung jenis | 2.000,- | |
| 10). Darah rutin | 13.500,- | |
| 11). Gula darah | 5.500,- | |
| b. Bakteriologi | ||
| 1). Bakteri Tahan Asam (BTA) | 1.500,- | |
| 2). Nesisseria slide | 5.000,- | |
| c. Urin | ||
| 1). Tes kehamilan | 6.500,- | |
| 2). Protein | 3.500,- | |
| 3). Reduksi glukosa | 3.500,- | |
| 4). Sedimen | 2.000,- | |
| 5). Urin rutin | 6.500,- | |
| d. Tinja rutin | 2.000,- | |
| 2 | Pemeriksaan diagnostik buta warna | 1.500,- |
F. Tarif Pelayanan Mobil Ambulan
| Tarif pemakaian mobil ambulans ditetapkan sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) sampai dengan 10 kilometer, dan selanjutnya dikenakan biaya Rp. 2.000,- (dua ribu rupiah) setiap 1 (satu) kilometer. | ||
| G. | Pengujian Kesehatan (KIR) | Rp. 1.500,- |
| H. | Pembuatan Visum Et Repertum | |
| 1. Dalam Gedung | Rp. 5.000,- | |
| 2. Luar Gedung | Rp.10.000,- | |
| I. | Konsultasi Medik | Rp. 1.500,- |
| J. | Surat Keterangan Kematian | Rp. 1.000,- |
| K. | Surat Rekomendasi Bidang Kesehatan | Rp.10.000,- |
| L. | Tarif Pelayanan Mobil Jenazah | |
| Tarif pemakaian mobil jenazah ditetapkan sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) sampai dengan 10 kilometer, dan selanjutnya dikenakan biaya Rp.2.000,- (dua ribu rupiah) setiap 1 (satu) kilometer | ||
